なぜ日曜１日つぶしてまで、、

日曜日にも関わらず100人近い病院職員が集まり，半年に一度のヒアリハット大会が開かれました．
当院では，半年に１回全部署が集まり，それぞれの部署で，いい医療を行うための問題点，評価，そして対策を発表するのです．
出席者全員が投票し最後に表彰が行われました。
医療安全への意識の高まり．　各部署間の理解の深まり．などを高め明日の病院改善の原動力となっていきます。

発表内容
１栄養室　アレルギー対応について
２　３東病棟　赤ちゃんの取り違えをなくす工夫
３　総務　公開医療公演
４　ER 管理薬剤取り扱いについて
５　外来　PETについて
６　死亡診断書の正確性の徹底
７　内服薬の認識の向上
８　健康増進センター　同姓同名者によるカルテNo．の取り違え
９　透析室　透析医療における災害対策
10 ３西　血糖測定のルール
11　リハビリ　リハビリ室の安全性について　常に人がいるような工夫
12　４西　離院事故について
13　ICU　ヒヤリハット事例が多いわけ
14　DS　他部署との連携について
15　薬局　患者さんが安全に内服できるように
16　４西　転倒転落ゼロを目指して
17　放射線　CD作成時のトラブル改善
18　内視鏡　効果的な説明用紙の作成ーポリペク後出血ゼロ作戦
19　治験　チームで取り込むことの大切さ
20　検査　エコーで人をひいた事例

特別講演
医療の良心を守る会会長
の永井裕之氏を招いて公演していただきました．

1999年のあの，有名な事件の当事者の方のお話を聞くことができました．

その時の出逢いが，，
医療の事故についての生々しい現場報告がありました．
ミスがなぜ起こったのか，
どのような説明を受けたのか？
どう感じたのか？
どういういきさつで裁判にもちこまれたのか？

ということをわかりやすく説明していただきました．
僕自身がもっともキーになったと感じたことは，病理解剖を盾に警察届け出を回避するという手段に甘えようとしたシステムにあり，その根底にある医療自体のパターナリズムだと思いました．そしてその根底にはほどこしという名前のおごりと，権威という名前の傲慢さが流れていると思いました．

人は間違える中でヒヤリハットの定量化が大切であるというご意見はもっともだと感じました．
松下幸之助　悪いことはすぐにトップに挙げろ！

医師のインンシデンシャルレポートが少ない
ベッド数の5倍であり，医師のものはその１割であるべき．

医師の
報告が少ないということは病院が重要な情報を把握出来いていない．
正直者が得をする報告システムの構築（当院での取り組みを評価．）

個人的には非常に共感を得ながらも、自分のミスならすぐにでも正直に話す決意はあるが人にミスの場合は躊躇すると思うし。そういういいわけのもとに、組織的にしくみが暗黙に作られていたのかもしれないし、病院として何かが起こった時にどのように対応すべきかをマニュアル化することでおかしな”遠慮”を取り払うべきだと感じました。

本日の資料